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Lorsqu’un dépôt
de cholestérol se forme sur la paroi d’un vaisseau, il provoque un
rétrécissement, la sténose, qui empêche le flux normal du sang. L’intérieur de
la plaque et le sang circulant entrent
en contact, une cascade de réactions s’enchaîne, aboutissant à la formation
d’un caillot sanguin. Ce caillot peut aller jusqu’à obstruer toute l’artère,
qui n’alimente plus le myocarde qu’elle a sous sa dépendance : c’est
l’infarctus du myocarde. Brusquement privé d’oxygène, le cœur perd ses
capacités de contraction en quelques heures si une intervention très rapide ne
rétablit pas la perfusion.
Les techniques
de revascularisation myocardique ont considérablement progressé au cours des 20
dernières années. La chirurgie de pontage coronaire est née il y a plus de 35
ans. Le principe consiste à contourner l’obstacle au moyen d’un conduit artériel
ou veineux qui irrigue le myocarde en aval de la sténose.
Deux
techniques sont couramment employées :
- Le pontage aorto-coronaire veineux consiste
à prélever une veine au niveau d’un des membres inférieurs et à
l’implanter d’un côté sur l’aorte et de l’autre sur l’artère coronaire en
aval du rétrécissement.
- Les pontages coronaires artériels, quant à
eux, consistent à dériver une artère de son parcours normal pour la faire
se jeter dans l’artère coronaire rétrécie, au-delà du segment
sténosé ; le plus souvent, l’artère employée est une artère mammaire
interne droite qui irrigue normalement la paroi antérieure du thorax, mais
qui n’est pas indispensable à cet endroit.
Grâce aux
pontages veineux, on revascularise toutes les artères rétrécies. D’autres artères
peuvent être utilisées, comme l’artère gastro-épiploïque, provenant de
l’abdomen, ou l’artère radiale de l’avant bras, qui est alors utilisée comme un
pontage veineux en l’implantant à la fois sur l’aorte et sur l’artère
coronaire.
La fréquence
des pontages veineux a diminué depuis qu’on a constaté que, 10 ans après
l’opération, seul 1 pontage sur 2 fonctionne encore normalement. A l’inverse,
les pontages artériels, en particulier avec l’artère mammaire interne, ne se
détériorent pratiquement pas à la longue et paraissent presque protégés du
processus d’athérosclérose.
Habituellement,
le cœur doit être arrêter pour réaliser les pontages ; il faut alors
mettre en route une circulation artificielle qui alimente l’organisme pendant
l’arrêt du cœur.
Au cours des
dernières années, se sont développées des techniques chirurgicales de pontage
sans arrêt du cœur grâce à un système de stabilisation du segment artériel sur
lequel le pontage sera implanté en
l’isolant du cœur qui continu de battre. Toutefois ces méthodes ne peuvent pas
être employées sur toutes les artères coronaires.
Le pontage
instaure une dérivation, qui contourne le point de sténose et restaure ainsi
une circulation satisfaisante. L’angioplastie, ou dilatation, coronaire cherche
au contraire à réparer le conduit bouché afin qu’il fonctionne de nouveau. Les
artères coronaires cheminent à la surface du cœur et peuvent donc être abordées
directement par une méthode chirurgicale, mais également par voie interne, à
partir de l’aorte, au moyen de cathéters spécialement formés.
Née 10 ans
après, la chirurgie de pontage, en 1977, l’angioplastie se fait en 2
temps : après avoir repéré la morphologie du segment malade, on exerce une
pression sur la plaque pour agrandir la lumière du vaisseau.
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